La parada cardiorespiratoria (PCR) es la complicación más grave que puede aparecer durante la anestesia. Suele ser el último paso tras una serie de trastornos que pueden sufrir los animales que entran en el quirófano en estado grave (ASA III y IV) aunque hay casos en que se puede producir de manera repentina en animales sanos o levemente enfermos (ASA I y II). Los factores fundamentales para poder revertir con éxito una PCR son el diagnóstico y el tratamiento. Es tan importante saber reconocer una parada como tratarla adecuadamente.

Concepto de parada cardiorespiratoria

El término parada cardiaca que es el que habitualmente utilizamos significa la "ausencia (o insuficiencia) de bombeo de sangre por parte del corazón", lo que suele ir asociado normalmente a un fallo de la contractibilidad miocárdica y por tanto a la incapacidad de mantener el gasto cardiaco, o lo que es lo mismo, los litros de sangre que bombea el corazón por minuto. Generalmente, precediendo a la parada cardiaca se produce una parada respiratoria. Por ello es más exacto utilizar el término Parada Cardiorespiratoria (PCR). La consecuencia inmediata de la PCR es la anoxia en todos los órganos lo que deriva en un fallo funcional de los mismos y en la muerte del animal si no se realiza una adecuada resucitación cardiopulmonar (RCP).

Diagnóstico clínico de la PCR

En el caso de la parada cardiorespiratoria, el factor "tiempo" es fundamental. Aunque parezca mentira existen casos en que el veterinario no detecta la existencia de la PCR hasta que ha transcurrido bastante tiempo. Suele pasar cuando el veterinario anestesia y opera él mismo al animal con lo que, mientras está operando, descuida la anestesia y puede fácilmente no percatarse de que el paciente ha dejado de respirar, sus pupilas se han dilatado o sangra menos que antes. Por ello vuelvo a insistir en la importancia de la monitorización y también en que hace falta que al menos una persona esté dedicada solamente a la anestesia. Os puedo asegurar que una persona registrando los valores de frecuencia cardiaca, respiratoria, etc, que controle el nivel de anestesia, los fluidos, los reflejos, la rotación de los ojos, las pupilas, etc......es un seguro de vida para el paciente mucho más importante que cualquier cirugía "milagrosa" que se le pueda practicar. Y no es que quiera quitar mérito al cirujano sino simplemente hacer ver que de nada sirve realizar una cirugía impecable si como consecuencia de las complicaciones de la anestesia el animal va a presentar secuelas irreversibles tras la recuperación o ni siquiera se va a recuperar. Se puede afirmar que la monitorización (ya sea básica o avanzada) es el único medio de predecir una parada cardiorespiratoria o de diagnosticarla precozmente en caso de que se produzca de forma repentina.

Los signos básicos asociados con la PCR son:

1. Imposibilidar de palapar el pulso arterial (femoral)

2. Imposibilidad de auscultar el latido cardiaco (fonendo esofágico, ECG)

3. Mucosas cianóticas o grisáceas

4. Pupilas dilatadas (no confundir en caso de haber usado atropina que las dilata)

5. No existen esfuerzos respiratorios o se producen respiraciones agónicas

También podemos guiarnos por la ausencia de hemorragia en el campo quirúrgico y el color de la sangre (más oscuro por la falta de oxígeno) y, si disponemos de un monitor de ECG, por la imagen de asistolia (no existe estímulo eléctrico y por tanto no hay latidos) o de fibrilación ventricular (los latidos que se producen son ineficaces al desencadenarse en focos ectópicos y sin pausas entre unos y otros).

Tipos de PCR

Dependiendo de los autores y, según el mecanismo por el cual el corazón deja de funcionar, la parada cardiorespiratoria se puede dividir en 4 tipos, aunque los 2 primeros son los que se dan con mayor frecuencia:

A./ Asistolia ventricular. Se presenta cuando existe una pérdida total (o casi total) de actividad eléctrica en los ventrículos acompañada lógicamente de una ausencia de contracciones de los mismos quedando el corazón "parado" o bien produciendo un número de latidos/min incompatible con la vida (de 6-10 latidos por minuto). En el ECG aparece una línea recta aunque puede aparecer algún complejo aislado. La asistolia ventricular suele producirse generalmente en casos de sobredosis de anestésicos. También puede producirse en casos de estimulación vagal fuerte como ya hemos comentado anteriormente por lo que tener preparada una dosis de atropina para su administración i.v. previamente a la manipulación de zonas inervadas por el vago sería de gran ayuda en la prevención de la asistolia. Su incidencia es mayor en animales que requieren ser anestesiados en estado de shock o intoxicados (ASA V - Urgencias).

B./ Fibrilación ventricular. Se produce cuando existe una incoordinación total de los puntos de activación eléctrica del corazón. El impulso se genera a la vez en múltiples focos ectópicos repartidos por el miocardio lo que hace que el impulso eléctrico se propague de forma contínua y errática. Esto provoca una situación en la cual el corazón es incapaz de bombear sangre ya que lo que ocurre es que el micocardio se convierte en una "bolsa de gusanos" (por el movimiento de las fibras al contraerse en muchos puntos) que se contrae en muchas partes pero no a la vez y no existe una sístole normal. Al no hjaber actividad de las válvulas, no puede auscultarse con lo que con un fonendoscopio es imposible distinguir este tipo de parada de la anterior. La única forma de hacerlo es con un monitor de ECG ya que la imagen de la fibrilación ventricular difiere mucho de la línea recta de la asistolia. En el caso de la fibrilación, se observa una línea totalmente irregular y no se percibe ningún complejo normal. La única forma de revertirla de manera eficaz es aplicando un estímulo eléctrico fuerte para lo cual es necesario un desfibrilador. En general, cuanto mayor sea la amplitud de la onda de la fibrilación más fácil es de revertir.

C./ Disociación electromecánica. Se produce cuando cesa la actividad mecánica del corazón aunque la actividad eléctrica se mantenga relativamente normal. En el ECG se observa un electro "normal" con ondas P, T y complejos QRS pero éstas no se corresponden con contracciones. Se debe probablemente a un fallo en el sistema del transporte del Calcio, que juega un papel muy relevante en la coordinación entre la depolarización eléctrica y al contracción miocárdica. Este tipo de parada confirma la máxima que venimos repitiendo desde el capítulo 1 de que siempre debamos fijarnos en varios signos y no sólo en uno ya que, en este caso, si solo nos fiamos del ECG y no comprobamos el pulso, no nos percataremos de la parada. Siempre que observemos una disociación electromecánica debemos sospechar de un taponamiento cardiaco, es decir, el miocardio tiene una rotura y la sangre se acumula en el pericardio por lo que comprime el corazón de forma que no le permite latir. Un caso posible sería una herida en el corazón por instrumento punzante.

D./ Ritmo idioventricular sin pulso. Se produce debido a graves desequilibrios electrolíticos. El estímulo eléctrico se produce, se propaga pero no llega a producir una contracción efectiva del corazón debido a que la conducción se encuentra alterada por la actividad eléctrica ectópica de las células de Purkinje. Suele observarse en casos de hipotensión prolongada como ocurre en el shock séptico o hipovolémico.

Tratamiento de la PCR. Reanimación cardiopulmonar

Podemos dividir la reanimación cardiorpulmonar (RCP) en tres fases:

1. Reanimación cardiopulmonar básica

2. Reanimación cardiopulmonar avanzada

3. Soporte vital prolongado

Es conveniente aclarar que cuando nos referimos a estas fases estamos hablando de una PCR por asistolia ya que en el caso de la fibrilación ventricular el tratamiento sólo es posible por medio de un desfibrilador, equipo que no suele estar disponible en las clínicas veterinarias por su elevado coste y que se encarga de producir una corriente eléctrica suficiente (220 julios/kg si se hace de forma externa) para hacer que los estímulos eléctricos que se producían en los múltiples focos ectópicos se reúnan en uno sólo y sea éste el que se encargue de provocar la contracción efectiva de los ventrículos.

1. Reanimación cardiopulmonar básica

Dentro de esta fase estraría el llamado ABC de la RCP que se refiere a (en inglés):

A (airway): vía aérea. Es necesario aplicar ventilación asistida a través de una via aérea permeable

B (breathe): respiración. Se trata de restaurar la ventilación para conseguir oxigenar los tejidos.

C (circulation): circulación. Debemos conseguir que la sangre vuelva a circular y así conseguir la oxigenación de los tejidos y primordialmente, el cerebro.

Viá Aérea: Se trata de un punto de extrema importancia ya que debemos aportar oxígeno a los pulmones para revertir cualquier posible hipoxemia. Por ello es importante llevar a cabo una preoxigenación antes de la anestesia. Así, la hemoglobina se satura de O2 y disponemos de un margen de tiempo mayor desde que se produce una potencial PCR hasta que se presenta la hipoxemia. Es muy importante tener en cuenta que, cualquiera que sea la causa de la PCR, las células miocárdicas estarán anóxicas por lo que el corazón, por mucho que apliquemos un masaje, no volverá a latir hasta que le aportemos oxígeno.

La primera maniobra que haremos será comprobar que no existen obtáculos al paso de aire a los pulmones. Para ello, hiperextenderemos el cuello del animal para permitir una trayecto más amplio hacia la tráquea e insuflaremos aire comprobando que el tórax se eleva. Si el animal no está intubado en el momento de la PCR, lo primero que haremos será intubarlo aunque si vemos que nos resulta difícil es mejor no perder el tiempo en esos primeros minutos y ventilar al animal directamente boca-naríz (interponiendo la mano en forma de tubo entre nuestra boca y la nariz del animal y cerrando la boca de éste). Si está intubado podemos utilizar un ambú o conectar el tubo al circuito anestésico y administrar oxígeno al 100% al tiempo que realizamos maniobras de ventilación comprimiendo rítmicamente el balón del circuito (20 insuflaciones/minuto).

Circulación. Si diagnosticamos una PCR nada mas producirse, un golpe precordial puede restablecer la funcionalidad cardiaca, siempre y cuando no exista una hipoxia previa a la parada. Pero esto no es lo más frecuente sino que lo que suele ocurrir es que el corazón se pare a raíz de una serie de transtornos previos y que exista una deficiencia en la oxigenación. Lo que debemos hacer en primer lugar es aplicar un masaje cardiaco externo consistente en la compresión rítmica de la pared torácica. En perros y gatos la mejor posición es la de decúbito lateral.. En perros y gatos de pequeño tamaño, el masaje se realiza rodeando el tórax con una mano y comprimiemdo ambas paredes torácicas acercándolas. Se ha demostrado que frecuencias elevadas (80-120 compresiones/minuto) proporcionan un mayor grado de eficacia hemodinámica. El masaje cardiaco no debe abandonarse más de 5 segundos bajo ningún concepto. La relación compresión:ventilación depende un poco del nº de personas que esté atendiendo la RCP. Lo mejor sería una relación de 5:1 en adultos y de 3:1 en animales jóvenes. Si una misma persona tiene que atender al masaje cardiaco y a la ventilación, la relación puede ser de 15:2 en adultos y 7:2 en el animal joven. Si el masaje cardiaco se hace correctamente, podemos conseguir un gasto cardiaco igual a una cuarta parte del normal en el perro.

Como resumen de lo anteriormente expuesto podemos establecer unas reglas generales en cuanto al masaje cardiaco:

1. En animales de más de 10 Kg la palma de la mano se coloca sobre el tórax en su zona más ancha (7º espacio intercostal) desplazándolo aproximadamente un 30%. en animales de menos de 10 Kg resulta más sencillo rodeando el corazón lateralmente con la mano. Durante la fase de diástole no debe hacerse ninguna presión en el tórax para no dificultar el retorno venoso.