REFLUJO GASTROESOFÁGICO CANINO. UNA PATOLOGÍA SUBDIAGNOSTICADA

Introducción
   El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como una enfermedad multifactorial (Ducrotte y Chaput, 2005) donde ocurre el paso del jugo gástrico a través del esfínter esofágico posterior (EEP) hacia el esófago pudiendo generar esofagitis. Se ha descrito tanto en las personas como en los animales (Gualtieri y Olivero, 2006).
   En los humanos, ha sido intensamente estudiado por su alta prevalencia y porque la instauración  crónica de un cuadro  de esofagitis puede generar una patología denominada esófago de Barrett, en donde se reemplaza el epitelio escamoso normal del esófago por un epitelio columnar metaplasico (Gualtieri y Olivero, 2006). Tanto en perros como en gatos, el RGE está subdiagnosticado y el esófago de Barrett se ha documentado solo  en dos trabajos realizados en gatos y experimentalmente en perros.
   Para entender mejor  por qué se instaura esta patología y como tratarla, es importante conocer la anatomía y fisiología del esófago.
   Este artículo tiene como objetivo, realizar una revisión general de los aspectos involucrados en la presentación de RGE y plantear los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados en esta patología.

Revisión Bibliográfica
Anatomía del esófago del perro.
   El esófago es un conducto musculomembranoso, cuya función es transportar el bolo alimenticio desde la faringe hasta el estómago (Jones, 1989). El esófago es relativamente estrecho de unos 30cm de largo y 2 a 2.5cm de diámetro cuando está vació (perro de talla mediana). Tiene su origen dorsal al cartílago cricoides de la laringe, baja por el cuello dorsal a la tráquea por su lado izquierdo, luego al entrar a la cavidad torácica se vuelve a una posición central más simétrica. Ya dentro del tórax, corre por el mediastino, pasa sobre el corazón y penetra en el hiato esofágico del diafragma. Desde esta ubicación sigue su recorrido pasando por el borde dorsal del hígado y se une al estomago a través del esfínter esofágico posterior (EEP) o cardias (Torres, 1997; Frandson y Spurgeon, 1995).
   Según este recorrido es posible reconocer  tres porciones esofágicas: una cervical, una torácica y una muy corta que es la porción abdominal (Donald, 1998; Torres, 1997; Twedt, 1997; Jones, 1989).
   Un estudio realizado por Pratschke et al., 2004,  describió que 8 de 12 perros presentaban la unión gastroesofágica (zona de cambio de epitelio escamoso esofágico a columnar gástrico) a nivel torácico, concluyó  que muchos perros podrían carecer de la porción esofágica abdominal, no existiendo  ningún tipo de predisposición racial, edad o sexo.
   Histológicamente, la pared del esófago está compuesta por cuatro capas distintas. La adventicia es la capa más externa, es una  envoltura de tejido conectivo que recubre a la capa muscular y que a nivel torácico y abdominal es reemplazada completamente por serosa. La siguiente capa es la muscular; en los perros, al igual que en la mayoría de los mamíferos domésticos, el esófago está compuesto de fibras estriadas de músculo esquelético, aspecto que lo diferencia del resto del tubo digestivo, las fibras superficiales están orientadas en sentido longitudinal, luego viene una segunda capa de fibras con la misma orientación pero mas profundas y gruesas. Estas,  a medida que se acercan al estomago se hacen mas circular y longitudinal respectivamente. A nivel abdominal en el  EEP comienzan a aparecer la  musculatura lisa (Torres, 1997; Jones, 1989). En otras especies como los gatos, cobayo y hombre  ya, en el último tercio esofágico predomina la musculatura lisa y existe una marcada distinción entre fibras circulares y longitudinales (Jones, 1989).
   La submucosa está formada por abundante tejido conjuntivo laxo enriquecido por fibras elásticas que acompañan los vasos; esta capa se adhiere poco a la muscular pero solidariza con la mucosa, acompañándola en sus pliegues longitudinales (Torres, 1997). La cuarta capa o mucosa está formada por un epitelio estratificado que se torna de tipo columnar a nivel de la unión gastroesofágica donde predominan glándulas denominadas cardiales compuestas principalmente por células mucosecretoras. Desde la perspectiva motora, el esófago se puede clasificar en tres zonas. Estas, permiten o impiden el avance del bolo alimenticio. En primer lugar y en la región más craneal, se encuentra el esfínter esofágico anterior (EEA) formado por el músculo cricofaríngeo (unido al cartílago cricoides) y el músculo tirofaringeo que comprimen la entrada del esófago contra la región dorsal de la laringe para evitar la aspiración de contenido alimenticio. En segundo lugar, el cuerpo esofágico, cuya extensión se dispone desde el EEA hasta el esfínter esofágico posterior (EEP) su función básicamente se refiere a la propulsión del alimento a través del tubo esofágico, gracias a la presentación de ondas primarias y secundarias. Por último en la parte más caudal, se encuentra el EEP o cardias, cuya función es principalmente evitar el reflujo de contenido gástrico una vez que el bolo alimenticio entra al estómago (Salapatek et al., 1998).

Fisiología del esófago.
   La inervación y control motor del esófago están principalmente dados por el nervio vago ( X par), la relajación del esfínter durante la deglución es mediado por el sistema nervioso central, específicamente del núcleo dorsal del nervio vago, estímulos eferentes llegaran al esfínter a través del nervio vago y del plexo mientérico, el que se distribuye a lo largo de todo el esófago entre la capa muscular circular y la capa muscular longitudinal, realizando la función sensorial de estas dos capas y coordinando los movimientos entre el músculo estriado esofágico y el músculo liso gástrico (Cunningham, 2003; Torres, 1997). También, a nivel de la submucosa existe un  segundo plexo formado con fibras amielínicas, como parte del sistema nervioso entérico, este  induce la secreción de mucus por parte de las glándulas esofágicas a medida que pasa el bolo alimenticio (Torres, 1997).
   Tanto el plexo submucoso como el mientérico actúan como receptores sensitivos, iniciando al momento de la deglución un reflejo autónomo que es conducido por fibras aferentes hasta el nódulo solitario, quien envía esta información al centro de la deglución, en donde ésta es integrada. Este centro envía una señal inhibitoria al centro respiratorio, el que paraliza transitoriamente la respiración, y al mismo tiempo cierra herméticamente la glotis con el objeto de evitar la aspiración del alimento deglutido.
La misma vía eferente que activa la relajación de la musculatura del EEA  permite la introducción del bolo en la porción más craneal del esófago y activa la contracción peristáltica primaria  que hace progresar el bolo en forma continua en el esófago. El ingreso de un nuevo bolo al esófago desencadena por distensión una nueva fase de ondas peristálticas secundarias que conducen el bolo hasta la unión gastroesofágica (Jones, 1989)
   De esta manera, existen dos mecanismos en la regulación de la contracción esofágica: el mecanismo de regulación central (centro de la deglución) en el tronco cerebral, y los impulsos nerviosos aferentes que se originan en el esófago, ante la presencia de un bolo (Jones, 1989).

Anatomía y fisiología de Esfínter Esofágico Posterior.
   El EEP es una zona de alta presión (Torres, 1997; Jones, 1989) estimada en 50 mmHg en el perro (Torres, 1997; Twedt, 1997), dado por factores intrínsecos como las fibras estriadas propias del esófago distal, cuya capa circular es de gran desarrollo (2 a 3cm mayor) (Sivacolundhu et al., 2002)  mas fibras lisas provenientes del estómago. Los factores extrínsecos están dados por los ligamentos frenoesofágico que se unen a la musculatura estriada de la porción crural del diafragma que está inervada por el nervio frénico, que al contraerse aumenta la tonicidad local del esófago (Pratschke et al., 2004; Sivacolundhu et al., 2002; Mittal y Balaban, 1997; Jones, 1989) sumado a la posición oblicua en que llega el esófago al  abdomen cuando atraviesa el hiato esofágico (Pratschke et al., 2004; Cunningham, 2003; Jones, 1989), aspecto anatómico que hace las veces de válvula cuando el estómago se distiende y produce compresión esofágica lateral (Pratschke et al., 2004; Cunningham, 2003) Figura 1.
   La función  del EEP es muy importante en el transporte del bolo alimenticio y en la protección del reflujo gastroesofágico (Torres, 1997). 
   Permanece en contracción tónica permanente y solo se relaja en respuesta a la deglución en forma coordinada con una contracción peristáltica, la que se inicia por  estimulación de mecano-receptores en la unión faringo-esofágica (Satchell, 1984), desplazando el alimento hasta el estómago. Las ondas peristálticas secundarias, se inician en el caso que exista alimento retenido, gas o cuerpos extraños, dado por la estimulación de receptores locales, que terminan por desplazar el contenido hasta el estómago.
   La relajación del EEP es mediada por el nervio vago, luego de que la peristalsis primaria se haya iniciado en el centro de la deglución, la estimulación vagal relaja el EEP por acción de neuronas inhibitorias no adrenérgicas no colinérgicas (NANC), mediado por el oxido nítrico (NO) que constituye un neurotransmisor inhibitorio responsable de la relajación, bajo influencia neural colinérgica que actúan estimulando receptores muscarínicos, el esfínter se vuelve a cerrar (Sidhu y Triadafilopoulos, 2008; Salapatek et al., 1998). El neurotransmisor presinaptico es la acetilcolina y el postsinaptico es el óxido nítrico (Mittal y Balaban, 1997).Es por esto, que este esfínter básicamente cumple la función de evitar el reflujo de alimento o del contenido que está presente en el estómago. En ocasiones el RGE ocurre pero es depurado en poco tiempo por las contracciones peristálticas secundarias del esófago (Twedt, 1997) (aclaramiento).
   La regulación del EEP es fundamentalmente vagal pero también existe una influencia por los péptidos gastrointestinales como la gastrina, secretina y colecistoquinina que disminuyen su tono; mediadores químicos (pH, aminoácidos etc.), ciertas drogas como tranquilizantes, parasimpaticomiméticos y parasimpaticolíticos, mediado por vías nocolinergicas y noadrenérgicas (acepromacina, diazepam, morfina, halotano, isofluorano, xilacina y atropina)  (Wilson et al., 2006) (tabla 1) y la inflamación local que también reducirían el tono del EEP (Twedt, 1997).    
   Todos los factores anteriores, pueden ser importantes en la fisiopatología y el manejo del reflujo gastroesofágico  (Torres, 1997; Twedt, 1997). 

Tabla 1. Péptidos y drogas que influyen en el tono del esfínter

AGENTES	AUMENTAN PRESIÓN EEP	DISMINUYEN PRESIÓN EEP
Hormonas y péptidos	Gastrina Motilina Sustancia P Vasopresina Serotonina	Colecistoquinina Estrógeno y Progesterona Glucagón Somatostatina Secretina Peptido inhibidor vasoactivo Óxido nítrico
Agentes neurales	Agonistas alfa Antagonistas beta Agonistas colinérgicos	Agonistas beta Antagonistas alfa Agentes anticolinérgicos
Fármacos	Domperidona Metoclopramida Prostaglandina E Cisaprida Betanecol Antiácidos	Calcio antagonistas Dopamina Diazepam Barbitúricos
Dieta	Proteínas	Grasas

(Twedt, 1997; Kyung y McGinnis, 1981)

Figura 1. Anatomía EEP. Mittal y Balaban, 1997  

 Durante la fase inspiratoria de la respiración la presión intrapleural se hace negativa (debido al gradiente de presión existente entre la cavidad orofaringea, el esófago y el estómago)  favoreciendo el flujo hacia la región de menor presión (esófago). Pero debido a la misma inspiración, en ausencia de deglución (esfínteres cerrados y cuerpo esofágico relajado), la unión faringo-esofágica del EEA es presionada y comprimida contra el cartílago cricoides, evitándose de esta manera la aerofagia y el reflujo (Kyung  y McGinnis, 1981). Estos mecanismos se ven alterados en ciertas patologías como el síndrome braquicefálico, hernia hiatal deslizantes y procesos obstructivos a nivel del píloro o paresia gástrica (Sivacolundhu et al., 2002). 

Barrera protectora esofágica
   La barrera protectora esofágica está dada por la producción de mucus-gel por las glándulas de la mucosa o de la submucosa entregando lubricación junto con los iones bicarbonatos de superficie que neutralizan los protones cuando existe relujo de ácido gástrico. Además de  uniones intercelulares herméticas (tight junction) que  hacen impermeable la mucosa esofágica y el rápido recambio celular que evita o contrarresta la erosión o ulceración.
   Cuando estos factores defensivos se ven sobrepasado más la alteración de factores extrínsecos  del EEP sumado a la influencia de drogas u hormonas  se instaura el RGE

Tabla2. Factores defensivos y agresivos a nivel de esófago

FACTORES DEFENSIVOS	FACTORES AGRESIVOS
Aclaramiento esofágico (peristaltismo 2rio) Saliva Resistencia de la mucosa EEP Vaciamiento esofágico y gástrico normal	Reflujo ácido Hipersecreción gástrica Distención gástrica Presión intraabdominal Hernia hiatal

Fisiopatología del relujo gastroesofágico
   Habiendo comprendido la anatomía y fisiología del esófago y del esfínter esofágico es mucho más fácil comprender e identificar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en esta entidad. Dentro de estos,  incluyen elementos defensivos que se oponen al ascenso del contenido gástrico representados por la barrera antirreflujo o EEP y sus factores (Sidhu y Triadafilopoulos, 2008),  el clearence o aclaramiento esofágico mediante la peristalsis primaria y secundaria y la secreción salival por su acción neutralizante (Calvo y Lima, 2001).
   La barrera antireflujo está formada por el EEP y fibras crurales del diafragma las que actúan como un auxilio en el mecanismo de cierre; éste se pone en juego cuando la presión del EEP es sobrepasada frente  aumentos bruscos de la presión intraabdominal  como la tos o en el síndrome braquicefálico. Por tanto, tres fenómenos  ocurren paralelamente, antes y durante el reflujo gatroesofágico: 1) relajación transitoria del EEP; 2) inhibición selectiva de la actividad crural del diafragma y 3) movimiento dorsal de la unión gastroesofágica demostrado por manometría, electromiografía y marcadores radiográficos (Martin et al., 1992).
   Las dilataciones transitorias diarias del EEP están asociadas a la actividad diafragmática, a la dilatación del estómago proximal,  a ciertos fármacos (como por ejemplo agonistas serotoninérgicos), a la estimulación de los receptores faríngeos y/o a la llegada de lípidos al duodeno, los que generan un reflejo vago-vagal sensitivo-motor con liberación de NO a nivel cardial y con la consecuente relajación del esfínter (Ducrotte y Chaput, 2005).
   Existen otros factores que pueden determinar la disfunción del EEP, entre ellos están la hernia hiatal deslizante, los vómitos crónicos, la posición decúbito dorsal durante la cirugía, el uso de anestésicos, el retraso del vaciamiento gástrico y tubos de faringostomia que “bypasean” el esfínter entre otros (Ducrotte y Chaput, 2005; Calvo y Lima, 2001).
   La contribución diafragmática a la eficacia del EEP es indiscutible, pero investigaciones revelan que alteraciones anatómicas a nivel de la unión toraco-abdominal del esófago, como la hernia diafragmática, no son suficientes para gatillar el reflujo gastro-esofágico (Ducrotte y Chapul, 2005), sin embargo favorecen la aparición de la enfermedad o la empeoran cuando se suman a otros factores desencadenantes y especialmente si las hernias son voluminosas. Esto, se genera porque disminuye la eficacia de la barrera antirreflujo, aumentando el reflujo hacia esófago, limitando la depuración esofágica del contenido estomacal (Ducrotte y Chaput, 2005: Sivacolundhu et al., 2002). Las características químicas del material que refluye son variables y dependen principalmente del tipo y cantidad de alimento consumido. El papel de la pepsina en la generación de esofagitis es crucial. Aunque por sí sola no produce daño esofágico significativo, si lo hace al unirse con el acido gástrico donde se torna altamente dañina, incluso más que el ácido solo, dado por el poder proteolítico de la pepsina. El reflujo aumenta su toxicidad al combinarse con ácidos biliares que normalmente se encuentran en el estómago debido al reflujo duodenal. Los ácidos biliares en el ambiente duodenal no son dañinos, pero al unirse a la acidez gástrica, se vuelven altamente corrosivos. El estómago normalmente soporta esto, debido a la eficiente protección que posee, sin embargo el esófago no está adaptado para soportar la presencia de ácidos biliares (Moayyedi y Talley, 2006; Ducrotte y Chaput, 2005) pudiendo generar una metaplasia a nivel de esófago distal.

Cuadro clínico
   El cuadro clínico que se genera en el RGE es una esofagitis y sus signos asociados, entre ellos tendremos, regurgitación de alimentos o líquidos y disfagias principalmente (Elwood, 2006; Han et al, 2003; Jones, 1989) dado por el complejo de ácido gástrico, pepsina, sales biliares y enzimas pancreáticas proteolíticas. La extensión y gravedad  de la severidad de la esofagitis por RGE depende de la potencia y volumen del material de reflujo, del tiempo de permanencia en el cuerpo esofágico, de la resistencia del tejido esofágico al daño y de la competencia de los mecanismos antirreflujo (Jones, 1989).
   También podremos observar otras alteraciones como sialorrea, anorexia, descarga nasal y tos a causa de neumonía por aspiración secundaria a la regurgitación (Elwood, 2006; Han et al., 2003)

Diagnóstico
Imagenología
Radiografía contrastada
   Este método imagenológico principalmente se basa en la administración de un medio de contraste como sulfato de bario vía oral muchas veces combinado con alimento, que permitirá observar principalmente la  irregularidad de la mucosa esofágica atribuible al proceso inflamatorio crónico asociado al reflujo. Es de importancia considerar que el posible reflujo del medio de contraste en pacientes sospechosos de presentar esofagitis puede generar aspiración y consecuentemente un proceso inflamatorio crónico a nivel de las vías respiratorias. Es por ello que se recomienda en esos casos el uso de medios de contraste hidrosolubles (Elwood, 2006; Han  et al., 2003)

Fluoroscopía
   La fluoroscopía es un método bastante útil para el diagnostico, debido a que permite evaluar la función deglutoria, motilidad esofágica, anatomía funcional de el EEP y presencia de reflujo gastroesofágico. Para este último, debiese coincidir con un episodio de reflujo para poder diagnosticarlo.
   Una ventaja de este método es que potencialmente permitiría evaluar herniaciones hiatales deslizantes que pudieran ser transitorias.
Por otra parte, al igual que en la radiografía, se puede observar signos de esofagitis por adherencia del contraste a la mucosa esofágica lesionada (Elwood, 2006).

Endoscopia
   La endoscopia rígida o flexible son técnicas útiles que permitirán principalmente evaluar la presencia de lesiones de la mucosa esofágica que se manifestaran como inflamación, hiperemia, hemorragias, friabilidad, aumento de granularidad del tejido y alteraciones a nivel de esfínter esofágico posterior (Elwood, 2006; Moayyedi y Talley, 2006; Han et al., 2003)
   Además, este método es útil para la toma de biopsias que pudieran llevar al diagnostico de esófago de Barrett que corresponde a un cambio metaplasico del epitelio esofágico desde epitelio escamoso a uno columnar producto del reflujo crónico. Este cambio patológico adquiere importancia debido a que se ha asociado al desarrollo de procesos neoplasicos. (Shaheen y Ransohoff, 2002)

Medicion de pH esofageal
   En medicina humana se ha determinado que aproximadamente un 40 % de los pacientes con RGE pueden tener un examen radiológico o endoscópico normal pero al realizar una medición del pH esofágico por 24 hrs se detectan alteraciones en este. Además, aquellos que desarrollan variaciones patológicas del pH se acompañan de esofagitis diagnosticada por estudios histológicos (Moayyedi y Talley, 2006; Thompson, 1994; Chen et al., 1992).
   Es por lo anterior, que la medición del pH esofageal por 24 hrs es ampliamente aceptado como el método más efectivo para evaluar e identificar pacientes con RGE (Chen et al., 1992). Teniendo en consideración que la medición de pH esofageal es posible de realizar en pacientes caninos, sería de gran utilidad realizar este examen cuando las factibilidades técnicas lo permitan (Murphy, 1989)

Manometría esofágica
   En general las técnicas para realizar manometría esofágica han sido diseñadas principalmente para la investigación por lo que en su mayoría son procedimientos complejos, invasivos y que generan gran disconfort en los pacientes. Una técnica desarrollada en 2005 basada en esofagostomía percutánea indica un considerable avance o mejora respecto a los métodos previos facilitando la técnica quirúrgica, disminuyendo las complicaciones, facilitando el manejo y bienestar del animal. Además esta misma técnica puede ser utilizada para la medición de pH esofágico (Clary  et al., 2005). Este método permitirá determinar principalmente disminución en la presión del esfínter esofágico posterior que permita el reflujo.

Tratamiento.-
Tratamiento farmacológico.-
   El tratamiento farmacológico está orientado a la supresión de la signología y a corregir la enfermedad primaria subyacente.
   Dentro de las metas tenemos:

• Disminuir la esofagitis (acidez) ya que esta per se genera una disminución en el tono del EEP y por ende favorece el reflujo. Así entonces a medida que el reflujo se hace mas frecuente, mas disminuye la actividad del esfínter esofágico posterior (Han, 2003).
• Incrementar la presión del EEP
• Mejorar la motilidad gástrica de manera tal que al ocurrir episodios de reflujos estos sean con una cantidad mínima de contenido estomacal.
• Proteger la mucosa erosionada

Antagonistas  Receptor Histamina2 (H2)
   Disminuyen la secreción gástrica por inhibición competitiva del receptor H2. En el caso de humanos se ha visto que este tratamiento es efectivo para esofigitis leve a moderada pero no tanto para aquellos casos donde se presenta esofagitis severa con erosión esofágica (Han, 2003).
Ranitidina: 1 a 2 mg/kg cada 12 horas, inhibe la actividad anticolinesterasa y estimula contracciones gástricas además de su efecto como antiácido (Hall y Washabau, 2001)
Cimetidina: 1 a 4 mg/kg/6 a 8 hrs. PO (Twedt, 1997)
Famotidina: 0.5 a 1 mg/kg/12-24 hrs.

Inhibidores de la Bomba de Protones
   Estos fármacos son una mejor opción para suprimir la secreción de acido gástrico ya que genera un bloqueo mas completo y duradero que los antagonistas H2. Además la dosificación es menos frecuente por lo que el compromiso del propietario respecto a la administración del fármaco será mejor. Trabajan de forma no competitiva inhibiendo la bomba H+K+ATP que corresponde al último paso en la secreción de iones hidrogeno.
   Se ha demostrado que los inhibidores de la bomba de protones son efectivos en el tratamiento de casos leves a severos de esofagitis y su principal ventaja sobre los antagonistas H2 es que son útiles en casos de esofagitis erosiva severa.
   Hace un tiempo atrás se hablaba de la posible hipergastrinemia que podría desarrollarse producto del uso crónico de estos fármacos, pero se ha demostrado que tiene muy poca significancia clínica. Así entonces la principal desventaja de estos fármacos es el alto costo comparativamente con los bloqueadores H2 (Han, 2003).
Omeprazol: 0.7 mg/Kg/día (Twedt, 1997)

Procinéticos
   Los agentes procinéticos como metoclopramida y cisaprida aumentan el tono del esfínter esofágico posterior como también la motilidad y vaciamiento gástrico que son efectos beneficiosos  en el control de la cantidad y frecuencia del reflujo (Han, 2003).

Metoclopramida   
   Ejerce sus efectos a través del antagonismo de los receptores D2 dopaminérgicos y agonismo de los receptores serotoninérgicos 5- hidroxitriptamina 4 (5-HT4) (Hall y Washabau, 2001).
   La metoclopramida actúa aumentando la presión en el esfínter esofágico posterior de los caninos y ha sido usado comúnmente en el manejo preventivo del reflujo de contenido gástrico hacia el esófago (Wilson  et al., 2006). Además aumenta el tono y amplitud de las contracciones gástricas, relaja el esfínter pilórico y aumenta la peristalsis del instestino delgado favoreciendo el vaciamiento gástrico (Wilson  et al., 2006).
   En un estudio se utilizó dosis de 0.2 – 10 mg/Kg y se evidenció una relación directa entre la dosis y la magnitud del efecto a nivel de esfínter posterior. Además se demostró que la administración de 0.4 mg/Kg IV en bolo generó un aumento de la presión en el EEP de un 37 % (Wilson  et al., 2006).
   La administración de altas dosis del fármaco no generan cambios clínicamente significativos en la función cardiovascular como si lo hacen otros medicamentos como cisaprida o domperidona (Wilson  et al., 2006).

Cisaprida
   Este fármaco, en general actúa a nivel de receptores 5-HT4 en neuronas colinérgicas posganglionares entéricas localizados en células de musculatura lisa gastrointestinal y terminales de neuronas mientericas, las que facilitan la liberación de Ach desde las neuronas que suplen a las capas musculares del tracto gastrointestinal, que en definitiva favorece la contractilidad del músculo liso (Galligan  y Vanner, 2005; (Hall y Washabau, 2001; Fujii et al., 1988).
   Lo anterior permite generar un aumento del tono del EEP y de la motilidad gástrica disminuyendo así la cantidad y frecuencia de reflujo, aumentando el vaciamiento gástrico por estimulación de la actividad pilórica y duodenal, incrementando la coordinación antropiloroduodenal (Han, 2003; Hall y Washabau, 2001).
   Pero, debido a que el perro posee un esófago compuesto de musculatura estriada no se genera con este medicamento un aumento en la peristalsis esofageal como podría ocurrir por ejemplo en felinos (Han, 2003).
   En humanos, se ha descrito que el tratamiento con cisaprida es tan efectivo como un antagonista H2 en el control de la esofagitis por reflujo gastroesofagico. También se ha determinado una asociación entre el uso de cisaprida y el desarrollo de arritmias ventriculares,  aunque esto último no ha sido descrito en perros (Han, 2003; Washabau, 2003).
   Se ha visto que la cisaprida es más efectiva que metoclopramida y tiene menos efectos colaterales en animales (Han, 2003; Washabau, 2003), al carecer de las propiedades antidopaminérgicas (Hall y Washabau, 2001).
   La dosis sugerida para perros y gatos es de 0.1 a 0.5 mg¬/kg cada 8 a 12 hrs PO (Hall y Washabau, 2001). Se encuentra disponible en tabletas de 5 y 10 mg.

Betanecol
   Aumenta la presión del EEP mejora la depuración ácida del esófago por estimulación del peristaltismo secundario e incremento del vaciado gástrico (Jones, 1989). En perros la estimulación del peristaltismo no ocurre por tratarse de musculatura estriada (Jones, 1989). La dosis se ajusta a la respuesta clínica, pero puede iniciarse con 5 a 15 mg por PO cada 8 horas (Washabau, 2003). Este fármaco no se encuentra en Chile.
   Para reducir la cantidad de ácido gástrico dentro del esófago, podrían emplearse antiácidos pero, hay que recordar que estas sustancias abandonan rápidamente el estómago y deben ser administradas en una alta frecuencia, idealmente cada 1 hora para alcanzar máximos resultados (Jones, 1989).

Citoprotectores
Sucralfato
   El sucralfato es un agente citoprotector  que actúa uniéndose a la zonas de mucosa dañada de forma ulcerativa y promueve la reepitelizacion (Elwood, 2006).
   El problema de este fármaco es que requiere de un ambiente acido para trabajar por lo que la administración debe coincidir con la ocurrencia de reflujo. Respecto a lo anterior en humanos se ha demostrado que en la gran mayoría de los casos el sucralfato es inefectivo.
   En definitiva, el medicamento en cuestión no debiera usarse como monoterapia aunque podría usarse en combinación con otros que sean comprobadamente efectivos (Han, 2003).
   Cuando el tratamiento medicamentoso se ve soslayado, se debe pensar en instaurar un tratamiento más invasivo, cuya finalidad es mejorar la presión de cierre del esfínter.

Tratamiento endoscópico
   A mediados de los 90, en Inglaterra se comenzó a instaurar un tratamiento endoscópico en humanos que permite realizar pliegues a través de suturas en la unión gastroesofágica que logran disminuir la signología del RGE.  Este procedimiento se realiza sólo con sedación con midazolam y meperidina y el paciente es dado de alta dos  horas después de finalizado el procedimiento, lo que permite que el paciente vuelva a su actividad habitual al día siguiente.
   En Chile, la unidad de Investigación Experimental del Departamento de Cirugía de la  Facultad de Medicina Oriente de la Universidad de Chile  evaluó  en forma experimental el efecto de la cirugía endoscópica antirreflujo en la presión del esfínter esofágico posterior en perros. Se logró una mejora porcentual de la presión del EEP de un 59,7% a 59,7% afirmando que la gastroplastia endoscópica antirreflujo es una técnica que incrementa en forma significativa la presión del EEP en perros (Catán et al., 2002)

Tratamiento quirúrgico
   Procedimientos antirreflujo o fundoplicatura de Nissen son indicados cuando la incompetencia primaria del esfínter esofágico posterior produce la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Consiste en crear una zona de elevada presión intraabdominal. Básicamente se utiliza la técnica de Nissen (UCO, 2008; Sivacolundhu et al., 2002). El esófago por debajo del diafragma, se lleva hacia caudal dentro del abdomen con un drenaje de Penrose. Se pasa la pared craneal del fondo por debajo del esófago hacia el lado derecho. El fondo estomacal se sutura con puntos interrumpidos simples y con cada sutura se incorpora la túnica muscular del esófago, el fondo estomacal debe formar una manga cómoda alrededor de los últimos 3-4 cm del esófago sin tensiones excesivas sobre la pared gástrica (UCO, 2008).

Comentario.-
   Gran parte de lo que se sabe acerca de las causas, consecuencias y factores involucrados en el fenómeno de RGE han sido estudiados tanto en humanos como en animales, principalmente en perros. Los hallazgos y resultados conseguidos en estos estudios han podido ser aplicados en ambas especies, debido a que la fisiopatología involucrada es prácticamente la misma, a excepción de ciertos aspectos anatómicos, como la ausencia natural de la porción abdominal del esófago en muchos perros o también, de una predisposición  en perros braquicéfalos, donde existen características anatómicas propias de estás razas, que generan un aumento de la presión intratorácica que a su vez, predispone la instauración de esta patología. En cuanto al diagnostico de la patología, existen métodos bastante efectivos en la detección del RGE tal como, la medición de pH esofageal y la manometría. A pesar de que se han desarrollado técnicas cada vez menos invasivas, aún su aplicación de rutina en la actividad clínica se mantiene limitada, quedando estos procedimientos enfocados principalmente a la investigación. En definitiva, por el momento el principal enfoque debe hacerse en la signología clínica, imagenología y endoscopia. Por lo tanto, al estar frente a un caso de esofagitis no se debe olvidar que esta patología es más común de lo que se cree. 
   Un punto esencial de mencionar, es que el esófago de los perros está completamente de musculatura estriada, a diferencia de los gatos y humanos que en su tercio distal ya asoma la musculatura lisa propia del sistema gastro-intestinal. Es por esto, que la aplicación de procinéticos en caninos solo logra aumentar la tonicidad del EEP, el vaciamiento gástrico y no aumenta la motilidad esofágica, como si ocurre en felinos y humanos.  
   Por último, un punto que no pudo ser considerado en este artículo, es lo que se refiere al adecuado manejo alimentario en estos pacientes, recordando que las proteínas por un efecto hormonal benefician la tonicidad del EEP a diferencia de las grasas. Además, dentro de los tratamientos alternativos cuando falla la terapia medicamentosa o complementaria en los casos más severos, el tratamiento endoscópico que se comenzó a instaurar primeramente en perros como técnica experimental, actualmente representa una opción indicada.

BIBLIOGRAFÍA

• Calvo JM, Lima EM, (2001). Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Medicina General 38: 814-818.
• Catán F, Uribe M, Delgado D, Pizarro F, Cavalleri S, Carvajal C, Chahuán K, Lilayú R, Urrejola G, (2002). Gastroplastia endoscópica antirreflujo: Análisis experimental de su efecto en la presión del esfínter esofágico inferior. Rev. Chilena de cirugía, vol. 54 nº 3, pp 260-264.
• Chen M, Ott D, Sinclair J, Wu W, Gelfand D, (1992). Gastroesophageal reflux disease: Correlation of esophageal pH testing and radiographic findings. Radiology 185:483-486
• Clary E, Manson R, Lagoo S, Pappas T, Eubanks S, (2005). Percutaneous cervical oesophageal cannulation in the dog for the performance of prolonged oesophageal pH and manometric studies. Laboratory Animals Ltd. Laboratory Animals 39, pp 435–441
• Cunningham, JG, (2003). Fisiología y Metabolismo Gastrointestinal. En: Fisiología Veterinaria. 3ª edición. España. Ed. Elsevier, pp 234-235 (592).
• De Hoyos, A, Hiran F, (2005). Tratamientos endoscópicos para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Surg Clin N Am 85: 465-481
• DeMeester T, Peters J, Bremmer C, Chandrasoma P, (1999). Biology of gastroesophageal reflux disease: Pathophysiology relation medical and surgical treatment. Annu. Rev. Med.  50:469.506.
• Donald R,  (1988). Porción Caudal en Anatomía canina, Estudio sistémico. España. Ed. Acribia S.A. pp 237
• Ducrotté P, Chapul U, (2005) Physiopathologie du reflux gastro-esophagien pathophysiology of gastro-oesophageal reflux. EMC-Hépato-Gastroentérologie 2: 362–369.
  Elwood C, (2006). Diagnosis and management of canine oesophageal disease and regurgitation. In Practice 28: 14 – 21
• Twedt DC, (1997). Esofagopatias. En: Tratado de Medicina Interna Veterinaria. 4ª edición. Ettinger y Feldman.Ed. Inter-Médica pps 1358-1379.
• Frandson RD,  Spurgeon TL, (1995). Anatomía del aparato digestivo. En: Anatomía y Fisiología de los Animales Domésticos. 5ª Edicion. Mexico. Ed. McGraw-Hill Interamericana, pp 307.
• Fujii K, Okajima M, Kawahori K, (1988). Effect of cisapride on the cholinergic control mechanisms of gastrointestinal motility in dogs. Nippon Heikatsukin Gakkai Zasshi. 24(1): 1-12.
• Galligan J, Vanner S, (2005). Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Neurogastroenterol Motil 17: 643–653
• Gualtieri M, Olivero D, (2006). Reflux esophagitis in three cats associated with metaplastic columnar esophageal epithelium. J Am Anim Hosp Assoc 42: 65-70.
• Hall JA, Washabau RJ, (2001). Fármacos procinéticos gástricos. En: Terapeutica Veterinaria de pequeños animales XIII. Madrid, España. Ed. McGraw-Hill, JD Bonagura.
• Han E, (2003). Diagnosis and Management of Reflux Esophagitis Clinical Techniques in Small Animal Practice Vol 18, No 4: 231-238
• Han E, Broussard J, Baer K, (2003). Feline esophagitis secondary to gastroesophageal Reflux Disease: Clinical signs and radiographic, endoscopic, and histopathological findings. J Am Anim Hosp Assoc.  39: 161-167
• Jones, B, (1989). Gastroenterología canina y felina, Ed. Inter- Medica S.A.I.C.I. pp
• Kyung JC, McGinnis BD, (1981). Canine esophageal motor function: Effects of arterial and intravenous vasopressin. AJR 136:961-964.
• Mittal R, Balaban D, (1997). The esophagogastric junction. The New England J of Medicine, vol 336, 12: 924-932.
• Moayyedi P, Talley N, (2006). Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet  367: 2086–2100
• Murphy D, Faust K, Chiantella V, Castell D (1989). Assessment of accuracy of intraesophageal pH probe in a dog model.Dig Dis Sci. 34(7): 1079-84.
• Pratschke KM, Fitzpatrick E, Campion D, McAllister H, Bellenger CR, (2004). Topography of the gastro-oesophageal junction in the dog revisited: possible clinical implications. Research in Veterinary Science 76:171–177.
• Salapatek AM, Lam A, Daniel EE, (1998).Calcium source diversity in canine lower esophageal sphincter muscle. JPET 287:98–106.
• Satchell PM (2002). Canine oesophageal mechanoreceptors. J. Physiol. 346, 287-300.
• Shaheen N, Ransohoff D, (2002). Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer. JAMA 287(15):1972-1981.
  Sidhu AS, Triadafilopoulos G, (2008). Neuro-regulatio of lower esophageal sphincter function as treatment for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 14(7): 985-990.
• Sivacolundhu RK, Read RA, Marchevsky AM (2002). Hiatal hernia controversies a review of pathophysiology and treatment options. Aust Vet J Vol 80, Nos 1 y 2: 48-53.
• Thompson J, (1994) Detection of gastroesophageal reflux: value of barium studies compared with 24-hr pH monitoring. Am J of Roentgenology. 162: 621-626.
• Torres P. Megaesófago en el perro. Revisión bibliográfica y proposición de una nueva clasificación. Arch. Med. Vet. XXIX, Nº 1, 1997.
• UCO (Universidad de Córdoba, España), 2008. Enfermedades quirúrgicas del esófago. http://www.uco.es/organiza/departamentos/anatomia-y-anat-patologica/peques/esofago2004.pdf. Acceso en mayo, 2008.
• Washabau RJ, (2003). Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. Vet Clin Small Anim 33: 1007-1028.
• Wilson D, Evans T, Mauer W. (2006). Influence of metoclopramide on gastroesophageal reflux in anesthetized dogs. AJVR   Vol 67, No. 1:26-31.
  

Autores:
Dra. Ximena G. Duprat MV
Sr. Paulo Mallea
Sr. Néstor Suárez
Universidad Andrés Bello, Escuela de Medicina Veterinaria