SECUESTRO CORNEAL FELINO

ANTECEDENTES
Ingresa a consulta al Centro de Referencia Médico Felino Moggie Cat`s la paciente Camelia, felino, raza persa, manto de color punto tortie cream, de 3,5 kilos, nacida en Octubre de 2002. Su manejo es estrictamente en confinamiento, es negativa a retrovirus y convive con otra gata de la misma raza, la cual no presenta alteraciones de salud según la propietaria. (Figura Nº 1).

Figura Nº 1 :Paciente Camelia

El motivo de consulta corresponde a molestia ocular unilateral de una semana de curso.

EXAMEN CLÍNICO
El examen clínico general revela constantes fisiológicas bajo normalidad (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial) así como palpación abdominal y auscultación torácica normal. El estado de la piel y pelaje es adecuado.
El examen físico de cabeza revela una enfermedad periodontal leve y la inspección de ojos y anexos revela epífora, blefaroespasmo y fotofobia derecha. El examen ocular y palpebral contralateral es normal.
El examen detallado revela una lesión corneal localizada, de aspecto obscuro, liso y solevantado, rodeado de opacidad corneal y con discreta vascularización  desde la porción ventronasal del limbo esclerocorneal. La paciente  muestra gran molestia a la manipulación y rechaza las maniobras clínicas de evaluación (Figuras Nº 2 y Nº 3) . Con esta signología se determinó un  diagnóstico clínico de secuestro corneal.

Figura Nº 2 :  Lesión corneal vista por lateral

Figura Nº 3 : Lesión corneal en su aspecto frontal

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
a) prueba de fluoresceína: Se efectúa una prueba de fluoresceína con papelillos estériles, que determina una úlcera superficial de 2 mm de diámetro, irregularmente ovoide,  vecina a la lesión en su aspecto nasal (medial).
b) citología: Producto de los factores predisponentes asociados al secuestro corneal felino, se realiza una citología conjuntival de ambos ojos, la cual determina la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos propios de la infección con Chlamidophila felis, asociado a alta cantidad de polimorfos nucleares en ausencia de bacterias intra o extra citoplasmáticas.  Este examen determina entonces la infección inequívoca con la bacteria y signos sugerentes de coinfección con virus herpes felino tipo I.

TERAPIA
Se propone la realización de la terapia quirúrgica de queratectomía superficial con transposición córneoescleral. Además de iniciar una terapia sintomática para la úlcera córneal y para la infección bacteriana.
Para el control de Chlamidophila felis, se prescribe:

• doxiciclina en dosis de 10 mg/Kg  vía oral cada 24 horas por tres semanas, ofreciendo agua forzadamente con émbolo de jeringa posterior a cada dosis para evitar esofagitis.
• Tetraciclina oftálmica en ungüento al 1%  cada 8 horas en ambos ojos.

Dado que el virus herpes felino tipo I también se ha involucrado en el secuestro corneal felino, generalmente asociado a infiltrados de neutrófilos y ante la imposibilidad de tomar un PCR  confirmativo para virus herpes,  se  prescribe L –lisina en comprimidos de 500 mg en dosificación de un comprimido al día, por un mínimo de 3 meses.
Para la úlcera corneal se indica atropina nicolich al 1% en colirio, una gota cada 24 horas en el ojo derecho por tres días y control con tinción de fluoresceína.
El manejo de la paciente estos tres días,  mantenerla en cuarto oscuro o penumbra, dada la midriasis generada por el colirio de atropina. Se adiciona a la receta lágrimas artificiales para ser aplicadas en ambos ojos cada 4 horas como mínimo.

EVOLUCIÓN DEL CASO
La paciente no regresa a la clínica hasta pasados 10 días, indicando la propietaria que no efectuarían la cirugía propuesta por razones económicas y que Camelia se sentía y veía mejor con la terapia medicamentosa propuesta, por lo cual se le hace firmar un documento en que queda claramente establecido que bajo  responsabilidad de los dueños no se efectuaría la terapia indicada.  Se explica detalladamente que se espera que el secuestro corneal se mantenga  instalado en el ojo derecho a futuro y que, en el mejor de los casos, no presentaría nuevas úlceras asociadas, que incrementan el dolor y generan complicaciones,  si se tiene constancia en la aplicación de los productos locales, insistiendo en que se organicen los propietarios para realizar la intervención en un futuro próximo, especialmente en el contexto de que el tratamiento es paliativo para la úlcera y factores predisponentes pero que no altera la evolución del secuestro propiamente tal.
A los 5 meses, la paciente toma una hora para baño y desenredo del pelo, momento en el cual la propietaria comenta que repentinamente, hace un mes,  Camelia amanece sin la marca obscura en la córnea y que actualmente solo mantienen  las lágrimas artificiales esporádicamente,  simplemente cuando recuerdan su aplicación. El examen ocular derecho muestra un área localizada de opacidad corneal, a modo de cicatriz, que recuerda la ubicación del secuestro corneal, en ausencia de signos inflamatorios de conjuntiva o párpados así como de la presencia de blefaroespasmo o fotofobia.  Ver figura Nº 4 .  Ante el interés de la propietaria de conocer por qué la evolución había sido diferente a lo indicado y constatar en la práctica que la cirugía no era imprescindible como  había entendido al firmar el documento – autorización, se explica que en un porcentaje discreto de casos se ha descrito la caída espontánea del secuestro, lo cual se constituye en una situación excepcional y que en ningún caso es lo esperado por probabilidades. Hasta la fecha, la paciente se ha mantenido estable en lo que a los ojos se refiere.

Figura Nº 4 : Paciente Camelia a los 5 meses del diagnóstico clínico de secuestro corneal.

DIAGNÓSTICO
La paciente presentó un secuestro corneal  asociado a la presencia combinada de Chlamidophila felis y, supuestamente, virus herpes felino tipo I, con resolución espontánea del mismo a los cuatro meses de terapia sintomática.

DISCUSIÓN
El secuestro corneal felino corresponde a una condición idiopática de la cornea en la especie, que presenta como sinonimia cornea nigrum, momificación corneal, queratitis necrotizante, lesión negra aislada y  degeneración corneal focal, entre otras denominaciones (Morgan, 1994). No existe predisposición sexual o etaria, pero sí racial, siendo la raza Persa la más afectada, seguida por  Persa Colourpoint (himalayo), exótico de pelo corto , Siamés, Sagrado de Birmania, Burmés y Doméstico de Pelo Corto (Barnett y Crispin, 2000; Herrera y Weichsler, 2006 ). La enfermedad puede aparecer también en cualquier raza luego de una lesión corneal (Barnett y Crispin, 2000).
El secuestro corneal se presenta generalmente como lesión unilateral, con signología asociada consistente en blefaroespasmo, epífora, hiperemia conjuntival, vascularización cornal y  molestia corneal (Barnett, 1990; Slatter, 2004).
Las placas del secuestro corneal felino se pueden presentar de dos formas clínicas diferentes (Herrera y Weichsler, 2006) :

• Placa negra, de bordes bien definidos, solevantada, de superficie  rugosa a lisa, que sobresale de la córnea y que puede tener gran tamaño.  La paciente Camelia  muestra este tipo de presentación.
• Placa color pardo – marrón, de límites mal definidos, poca elevación y discreta extensión.

Se desconoce la naturaleza de la placa y la razón de su coloración, que va desde sutiles coloraciones café – marrón hasta un negro intenso; las tinciones para hemosiderina, melanina y otros pigmentos han resultado negativas en los trabajos de investigación histológica del secuestro (Herrera, 2007). La placa en sí es un tejido homogéneo y acelular, rodeado de infiltración de macrófagos, linfocitos, células gigantes y plasmocitos (Herrera y Weichsler, 2006).
Cerca del 55% de los gatos presentan raspados corneales positivos al ADN de virus herpes felino tipo I HVF-1 (virus de la rinotraqueitis viral felina); sin embargo, 46% de las córneas normales también son positivas a este test (Barnett y Crispin, 2000; Herrera, 2007). Otros factores predisponentes  incluyen Chlamidophila felis, hongos, agentes cáusticos, catecolaminas, distrofias corneales y  traumas (Herrera y Weichsler, 2006). Los aislamientos de Streptococcus, Staphylococcus, Moraxella o Aerobacter se consideran solo como indicadores de la presencia de oportunistas sobre la lesión ya instalada (Herrera, 2007).
La presencia de HVF-1  y de Chlamidophila felis  siempre demandará su control, en el primer caso con antivirales como L – lisina en dosis de 250 a 750 mg/gato y productos como ganciclovir local o e.v. al 0.15% , aciclovir oftálmico al 3%,  valaciclovir (vanciclovir) 500 mg oral por tres semanas o más adicionando o no colirios de interferón (idealmente omega) de 50 UI / ml hasta 250 000 UI / ml como tópico oftálmico. En caso de Chlamidophila felis Doxiciclina u Oxitetraciclina oral combinada con tetraciclinas oftálmicas son la pauta terapéutica (Herrera, 2008). El malestar ocular se manejará con lágrimas artificiales o antiinflamatorios no esteroidales oftálmicos, pudiendo usarse corticoides locales en caso de negatividad a HVF – 1 o Chlamidophila felis (Barnett y Crispin, 2000).
El secuestro corneal felino es una patología grave que debe ser diagnosticada y  tratada  de manera seria y específica (Slatter, 2004). Los tratamientos tópicos no dan resultado (Herrera, 2007) independiente de que casos ligeros pueden esfacelar o caer espontáneamente (Barnett y Crispin, 2000; Herrera, 2007), independiente de que suelen recurrir (Herrera, 2007).
La técnica de queratectomía superficial con transposición corneoconjuntival suele ser la técnica de elección, que entrega mejores resultados en un posquirúrgico que bordea los  4 a 6 meses hasta recuperar transparencia corneal . El post operatorio inmediato suele incluir la aplicación de tobramicina  en colirio al 0,3% cada 6 a 8 horas y dexametasona en colirio o ungüento al 0,1 % cada 8 a  12 horas (Herrera y Weichsler, 2006). Otras técnicas propuestas incluyen queratectomía superficial con recubrimiento pediculado,  queratectomía superficial con implante autólogo y queratectomía superficial con implante de membranas biológicas (como submucosa porcina) (Herrera y Weichsler, 2006, Herrera, 2008).
En el caso de la paciente Camelia, si bien no se trataba de un caso ligero, la esfacelación espontánea de la lesión se pudo ver facilitada al controlar la presencia de Chlamidophila felis y VHF -1 o bien pudo haber correspondido a la evolución natural de su lesión individual, que se hubiese presentado de esta forma independiente de una terapia complementaria, situación que requeriría de estudios futuros  para su  confirmación.  Independiente  de esta inquietud, desprendida de la discusión del caso clínico, la caída espontánea de un secuestro corneal debiese ser una situación que se debe presentar a los propietarios como una alternativa posible, especialmente cuando no se cuenta con los recursos para efectuar la cirugía por un especialista competente, recomendándose el diagnóstico y control de factores asociados infecciosos, traumáticos o irritantes en forma simultánea en todos los casos. El no entregar a los propietarios esta  información predispone a un mal entendimiento entre el profesional y el cliente, dado que este último puede sentirse engañado al ser inducido a invertir en un tratamiento costoso en un caso que finalmente podría tener resolución espontánea, aunque esto fuese poco probable.

BIBLIOGRAFÍA

• Barnett, K.C. 1990. Atlas de Oftalmología Veterinaria. Grass Ediciones , España.  pp: 51-52.
• Barnett, K.C. ; Crispin, S.M. 2000. Oftalmología Felina : Atlas y texto. Editorial Intermédica, Argentina. pp 92-96.
• Herrera, H.D.; Weichsler, N. 2006.  Secuestro corneal felino : estudio restrospectivo de 17 casos (1994 – 2004). Clínica Veterinaria de Pequeños Animales 26 (3) : 221-228.
• Herrera, D. 2007. Oftalmología Clínica en Animales de Compañía. Editorial Intermédica, Argentina. pp: 252 – 254.
• Herrera , D. 2008. Oftalmología felina aplicada.  Apuntes del Diplomado de Medicina Felina, Universidad de Viña del Mar.
• Morgan, R.V. 1994. Feline corneal sequestration : a retrospective study  of 42 cases (1987 – 1991). Journal of the American Animal Hospital Association 30: 24-28.
• Slatter, D. 2004. Fundamentos de Oftalmología Veterimaria. Editorial Intermédica, Argentina. pp: 330-331.
  

Autor:
Dra. Lina Sanz Aguirre
Presidenta ACHMEFE
Directora médica Hospital Veterinario de Santiago
Centro de Referencia Médico Felino Moggie Cat´s