El contenido de agua total corporal fluctúa entre 55% a 70% del peso corporal. En el perro adulto promedio el contenido hídrico corresponde al 60%. El agua corporal se distribuye en
2 compartimentos principales:
1) espacio intracelular
2) espacio extracelular.
Alrededor del 66% del total del agua corporal corresponde a fluidos intracelulares y el 33% corresponde a fluidos extracelulares.
El espacio extracelular está además subdividido en 2 compartimentos
1) espacio intersticial (que contiene el 75% del fluido extracelular)
2) espacio intravascular (que contiene el 25% del fluido extracelular)
Cuando el agua se agrega a un compartimiento, se distribuye a través de todo el cuerpo; y el volumen adicionado a ese compartimiento será proporcional a la representación de ese
compartimiento en el volumen total de agua corporal. Si un litro de agua se adiciona al espacio intravascular, existirá un pequeño aumento en el volumen intravascular después que se produzca el equilibrio hídrico. De hecho, aproximadamente 30 minutos después de una infusión rápida de volumen de agua libre; sólo un décimo del volumen permanece en el espacio intravascular.

Pacientes de emergencias
La pérdida de sangre es uno de las consecuencias más comunes en los pacientes traumatizados. Sin embargo, signología clínica grave como hipotensión y shock solo aparecerán si la pérdida de sangre supera el 35% del volumen total normal. Los peligros asociados a la hemorragia se relacionan con el sistema cardiovascular que opera con un pequeño volumen de sangre y sigue la curva de Frank-Starling, de manera de limitar el trabajo cardíaco y conservar la energía.
En un animal sano, un 15% de pérdida de sangre no requiere intervención externa con terapia de fluidos intravenosos debido a que con este porcentaje de pérdida, existe una respuesta compensatoria que consta de 2 fases:
Fase I: Luego de una hora después de una hemorragia leve; se inicia el movimiento de fluidos intersticiales hacia los capilares. Este secuestro de fluidos continúa por 36 a 40 horas. El egreso de fluido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, lleva a un
déficit del volumen intersticial total.
Fase II: La pérdida de sangre activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona; el cual promueve el ahorro de sodio por los riñones. Debido a que el sodio se distribuye primariamente en el espacio intersticial (80% del sodio está en el extravascular); el sodio retenido restituye el déficit de fluidos en el espacio intersticial.
Con relación al hematocrito o volumen globular aglomerado (VGA), cuando se administran expandidores de plasma o incluso cristaloides; existirá una disminución inmediata del VGA. A medida que los fluidos intravasculares utilizados para resucitación se distribuyen desde el vascular hacia el intersticial, el VGA vuelve a aumentar.
Las proteínas séricas totales muestran cambios similares al VGA. La restitución endógena de los volúmenes intravasculares, ocurre a través del movimiento de fluidos intersticiales hacia el espacio intravascular. Las catecolaminas liberadas a causa del trauma producen vasoconstricción arteriolar, lo que disminuye la presión hidrostática capilar, favoreciendo la entrada de fluido intersticial dentro de la red vascular distal a la constricción arteriolar.
Además el flujo linfático devuelve las proteínas plasmáticas al espacio intravascular.
Fase III: Dentro de algunas horas después de una hemorragia leve, la médula ósea comienza el aumento en la producción de eritrocitos. Desafortunadamente, su reemplazo es lento: Se reemplazan 15 a 20 ml de volumen celular diariamente y existiría un reemplazo completo
después de 2 meses.
El volumen circulante de sangre o volemia, constituye uno de los factores más relevantes del equilibrio hemodinámico del organismo animal, por cuanto mantiene diversos parámetros circulatorios dentro de los rangos homeostáticos. La mantención de la volemia
dentro de rangos de normalidad es la consecuencia de una serie de mecanismos autónomos del organismo.

EFECTOS DE LA HIPOVOLEMIA
La principal función del volumen circulatorio es preservar la función celular por medio del transporte de oxígeno y glucosa hacia la célula, y retirar desde ella el monóxido de carbono y otros desechos celulares. La libre disponibilidad de oxígeno y glucosa, permite que la célula produzca energía en cantidad suficiente como para mantener diversas funciones vitales como la bomba de transporte de membrana, la cual es responsable del flujo de electrolitos y agua entre los ambientes intracelulares y el espacio extracelular o
intersticial.
El mecanismo que sustenta todas las actividades dependientes de energía en la célula, se basa en la transformación de ATP en AMP, mecanismo que se renueva por completo cada 3 segundos en todo el organismo, es decir, si el organismo deja de producir ATP, sus reservas sólo alcanzan para 3 segundos de vida. Otro aspecto del balance energético, es que cerca del 95% del total de energía producida en la célula, es utilizada en labores de reparación y mantención del andamiaje de estructuras internas como la
membrana, organelos como el aparato de Golgi y Retículo endoplásmico y proteínas como algunas cadenas enzimáticas.
La incapacidad de la célula de producir energía en una cantidad y momento adecuados, comienza en la célula un proceso de muerte irreversible (apoptosis), el que resultará más grave de acuerdo al tipo de tejido afectado y la extensión del daño dentro del organismo. Igualmente existen tejidos como el cerebral, que poseen una alta sensibilidad a este status hipoenergético.
El shock hipovolémico se caracteriza por una incapacidad del sistema cardiovascular de aportar oxígeno y glucosa en la cantidad, oportunidad y calidad adecuada para los requerimientos tisulares específicos.
Este proceso lleva al organismo a una serie de consecuencias metabólicas: acidosis, ulceración gastrointestinal, traslocación bacteriana, disminución del retorno venoso, oliguria, etc.
Diversas circunstancias pueden llevar a pérdidas masivas de volumen intravascular y shock hipovolémico:
- Trauma
- Hemorragias
- Diarreas – Vómitos
- Sepsis - SRIS
- Insuficiencia Renal
- Neoplasias
- Shock séptico

RESPUESTA COMPENSATORIA
Una vez establecido el fenómeno hipovolémico, el organismo pone en marcha una serie de respuestas orgánicas compensatorias de tipo neuroendocrino:
- Se incrementa el tonus simpático adrenérgico por la liberación de epinefrina y norepinefrina, provocando incremento de la frecuencia y contractibilidad cardiaca, vasoconstricción y redistribución de sangre periférica hacia territorios centrales, considerados “esenciales” como cerebro, corazón y pulmones
- Se liberan Vasopresina, Renina y Angiotensina, los que retienen agua y sodio con el fin de incrementar el volumen sanguíneo
- Las glándulas adrenales liberan Cortisol para producir glicólisis,
gluconeogénesis y lipólisis.
Este fenómeno compensatorio del organismo establece 3 fases de respuesta al Shock Hipovolémico, las cuales por lo general se presentan claramente en el perro, pero son muy difíciles de observar en el gato
1) Etapa compensatoria temprana, en la cual se incrementa el volumen intravascular y el retorno venoso, además de entregar sustratos alternativos de energía por la vía de la respuesta hormonal asociada
2) Etapa descompensada inicial, en la cual la pérdida sostenida del volumen comienza a sobrepasar los mecanismos compensatorios, apareciendo acidosis, vasodilatación hipotensión y los primeros signos de shock.
3) Etapa descompensada final, donde ya la pérdida de volumen es masiva y la terapia no ha tenido el efecto deseado. Se llega a una fase irreversible de shock, con colapso circulatorio y generalmente la muerte del paciente.

¿CUÁL FLUIDO UTILIZAR?
Los antecedentes actualmente disponibles resultan contradictorios acerca de las ventajas de utilizar un fluido u otro, para la terapia del traumatismo múltiple, sin embargo los mejores resultados se alcanzarían con una combinación de ambos, en una cantidad y ritmo de infusión.
Un aspecto esencial de la fluidoterapia es comenzar el tratamiento en forma rápida, oportuna y adecuada, cuidando aspectos clínicos asociados como el hematocrito, las proteínas plasmáticas, la concentración de oxígeno y su presión parcial en sangre y la
presión arterial, son algunos de los principales parámetros que deben ser monitoreados en los pacientes traumatizados.
Tomando como base al shock hipovolémico, los objetivos de la terapia son la restitución del volumen y el balance de fluidos entre las cámaras corporales: Intracelular, intersticial e intravascular, restableciendo el equilibrio en el normal flujo de agua, proteínas y
electrolitos entre ellas.
La primera medida terapéutica es establecer una vía venosa permeable y del mayor calibre posible para el paciente. Desde esta perspectiva, un catéter central es la mejor alternativa para entregar volúmenes adecuados de fluidos, evitando las dificultades propias
de los accesos venosos periféricos, normalmente dificultosos en pacientes en shock. En cachorros, puede utilizarse la vía intraósea como una buena alternativa de entrega de volúmenes, cuidando que el inicio de la perfusión sea lento para evitar el dolor.
Terapia con fluidos cristaloides:
Los fluidos cristaloides son soluciones de cloruro de sodio y otros solutos fisiológicamente activos. Ellos generalmente tienen una concentración isotónica con respecto al plasma y el sodio es su principal partícula osmóticamente activa. La distribución de sodio determina la distribución de los fluidos cristaloides infundidos. El sodio es el principal soluto del espacio extravascular y por lo tanto determina que la principal cantidad de agua asociado al sodio, se desplace al espacio intersticial. Por esta razón los fluidos cristaloides están indicados para reemplazar déficits del espacio intersticial que se producen en el trauma o bien en la deshidratación.

Terapia con fluidos cristaloides hipertónicos
Las soluciones hipertónicas salinas contienen concentraciones de 3, 5 y 7,5% de NaCl y su mayor utilidad se basa en su capacidad de rescatar agua desde el espacio intersticial, hacia el espacio intravascular, con volúmenes pequeños de fluido. Algunos estudios muestran una buena capacidad de restablecer el flujo microcirculatorio, reducir la presión intracraneana y restablecer el volumen intravascular y la presión arterial. Sin embargo, la duración del efecto es breve y produce una severa hipertonicidad salina pasajera que puede determinar un masivo ingreso del sodio al espacio intersticial y el consecuente edema. Las principales
indicaciones de los fluidos cristaloides hipertónicas en el tratamiento del trauma múltiple sería la terapia del trauma craneano, sin embargo su utilización es controversial.

Terapia con fluidos Coloides
En el último tiempo los fluidos coloidales se han transformado en una buena alternativa complementaria en la terapia del shock hipovolémico. Su elevado tamaño molecular, imita la función de la albúmina en el plasma, restituyendo la presión coloide oncótica, reteniendo agua en el espacio intravascular y mejorando el retorno venoso.
Además la administración de coloides ha demostrado reducir el tiempo necesario para estabilizar hemodinámicamente a pacientes en shock, disminuyendo las cantidades necesarias de cristaloides, y por lo tanto reduciendo el riesgo de desarrollar edema pulmonar o RADS. Plasma fresco o congelado, Starch, Dextranos, gelatinas sintéticas son algunos ejemplos de los coloides posibles de utilizar en esta terapia.

TENDENCIAS ACTUALES
Los mejores resultados terapéuticos en pacientes críticos se han obtenido combinando cristaloides con coloides en cantidades y velocidades tituladas individualmente para cada paciente en particular, más que utilizando valores de referencia general. La fluidoterapia debe ser reconocida como un manejo individual y dinámico al interior de la Unidad de Cuidado Intensivo, la que debe ser monitoreada y evaluada periódicamente para ajustarla a
las nuevas condiciones del paciente.
En la actualidad la tendencia es entregar la fluidoterapia de manera no agresiva, o también conocida como fluidoterapia hipotensiva. Esta tendencia reconoce los efectos dañinos de entregar grandes volúmenes de fluidos en tiempos reducidos, lo que se ha relacionado
epidemiológicamente con mayores mortalidades.
Los gatos bajo fluidoterapia deben ser monitoreados en su función respiratoria por su facilidad para desarrollar edema pulmonar y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, igualmente dentro de los objetivos terapéuticos a alcanzar y preservar, están una presión
arterial media estable y una temperatura corporal normal
En los perros la tendencia es a entregar fluidoterapia a la velocidad y cantidad mínima para asegurar una producción normal de orina de 1-2 ml/Kg/Hr.

Luis H Tello MV, MS
Hospital Clínico Veterinario
Universidad de Chile
ltello@uchile.cl