Aspectos anestesiológicos de la escisión de una neoplasia cerebral en un felino

Resumen: El presente reporte describe el manejo anestésico para realización de una craneotomía en un felino geronte para la extirpación de una neoplasia cerebral. La TIVA (anestesia intravenosa total) fue la técnica empleada para el manejo anestésico. Se describe la historia del caso así como los detalles del manejo anestésico y recuperación del paciente.

Palabras clave: neuroanestesiología, T.I.V.A (anestesia intravenosa total), propofol, fentanilo, felino

Introducción

El desarrollo, y la incorporación en la práctica diaria, de nuevas técnicas neurodiagnósticas como la TAC (tomografía axial computarizada) y la RMN (resonancia magnética nuclear) permiten diagnosticar con certeza la presencia de tumores endocraneanos. Dicho fenómeno ha propiciado la solicitud por parte de los propietarios de la realización de procedimientos neuroquirúrgicos con fines terapéuticos en dichos pacientes. Por lo tanto, el desarrollo de la Neuroanestesiología Veterinaria se ha transformado en una necesidad real. En la República Argentina, dicha subespecialidad, se encuentra en un razonable grado de desarrollo en lo que a la cirugías de columna se refiere.

La presente comunicación describe los aspectos anestesiológicos de un procedimiento neuroquirúrgico en un felino. Bajo ningún concepto pretende ser un artículo de revisión sobre neuroanestesiología, sólo intenta informar sobre nuestra experiencia al respecto.

Historia Clínica

El paciente en cuestión era un felino hembra, de 15 años de edad, de raza indefinida, con 6 kg de peso vivo. El mismo fue admitido de urgencia con una historia de convulsiones y cambios de conducta. No se registraban antecedentes de traumatismo o intoxicación. En el examen clínico se observaron trastornos en la visión, espasmos musculares en el cuello y los miembros anteriores, marcha en círculos y ceguera (inicialmente se sospechó que la misma fuera de origen central). La evolución del cuadro era de 24 horas al momento de la admisión. Se instauró un tratamiento sintomático con diazepam. La respuesta al mismo fue satisfactoria y no se presentaron nuevas convulsiones. En el examen neurológico se observó la ausencia del reflejo de amenaza. El R.F.M (reflejo fotomotor) directo y cruzado se encontraban normales. Se considero como posible etiología la toxoplasmosis. Se realizó un examen hematológico, bioquímico y serológico.

A la 12 hs. se repitió la determinación de glucemia: 1.20 g/l postpandrial.

En las radiografías de tórax y abdomen no se observaron alteraciones significativas, al igual que en el ultrasonido del abdomen.

En el examen del aparato cardiovascular se apreció una frecuencia cardíaca de 180 latidos/minuto y un soplo mitral 3/6. El estudio ECG reveló un ritmo sinusal y no se encontraron signos de sobrecarga de las cámaras cardíacas.

Luego de descartadas otras causas del cuadro neurológico se solicitó una TAC. La misma fue realizada con y sin contraste en cortes de 5 mm cada uno. Se observó una imagen hiperdensa de 10,5 mm por 11,6 mm en lóbulo parietal izquierdo, que tras la administración de contraste se reforzó mayoritariamente en la periferia. No existía compromiso de la calota craneana. Los hallazgos fueron compatibles con una neoplasia. El diagnóstico presuntivo fue de meningioma.

Se instauró un tratamiento a base de prednisolona 10 días antes de la cirugía. El régimen de dosificación fue: 5 mg cada 12 hs x 7 días; luego 2.5 mg cada 12 hs. Durante dicho período la paciente no presentó más convulsiones pero, persistió la ceguera. Se acordó con los propietarios practicar una craneotomía exploratoria.

Descripción del caso

El plan quirúrgico era realizar una craneotomía supratemporal lateral izquierda.

La cirugía se programó para las 22 hs.

Manejo preanestésico

Por la mañana se le suministró dexametasona 1 mg vía IM. Tres horas antes de la cirugía se administró D-manitol al 15%: 1 g/kg vía IV + furosemida: 1 mg/kg IV + ClNa 0.9: 10 cc/totales/h IV.

Examen preanestésico

Mucosas: rosadas, TLLC: 1”, patrón respiratorio: costo/abdominal, FR: 40 res/min, FC: 180 lat/min, pulso: normal, temp rectal: 38.2 ºC, hidratación: normal.
El riesgo anestésico se consideró ASA 2.

Premedicación

Midazolam 0.4 mg/kg IV + fentanilo 10 ug/kg IV. La tranquilización fue moderada.
Se realizó una preoxigenación en cámara con O₂ al 100% durante 10 minutos.

Inducción

Propofol 3.3 mg/kg IV. Se practicó la intubación orotraqueal con un tubo nº 4 con balón de baja presión. Se conectó la paciente a un circuito de no reinhalación tipo Bain.

Mantenimiento

Inmediatamente de realizada la intubación se comenzó una respiración controlada con una frecuencia de 8 resp/min. El volumen corriente fue de 60 cc, la presión de insuflación no superó en ningún momento los 18 cm de agua. La relación inspiración espiración fue de 2:1. Se utilizó un respirador volumétrico Neumovent 5000^®. El mantenimiento de la anestesia se realizó mediante una infusión continua de propofol en dextrosa al 5% en agua, a una concentración de 5 mg/cc. Se utilizó una bomba Braun Nutrimat II^®. Dicha infusión fue interrumpida luego de 1.15 hs. de anestesia. No fue necesario repetir el fentanilo.

Monitoreo y terapia de apoyo

Al comenzar la cirugía se administró 1 mg/kg de dexametasona y 1 mg/kg de furosemida vía IV. Durante la cirugía se mantuvo un goteo de sol de ClNa 0.9 IV a razón de 13 cc/kg/h. La paciente fue posicionada sobre una manta térmica para mantener la temperatura corporal.

Los parámetros monitoreados fueron: ECG, frecuencia cardíaca, temperatura corporal central, presión arterial sistólica invasiva (arteria femoral), frecuencia respiratoria y presión de insuflación (mediante un vacuomanómetro), oximetría de pulso y curva pletismográfica.

Las dimensiones de tumor extraído fueron de 1 cm x 1 cm. Su consistencia era de tipo fibroelástica y de color nacarado. El mismo se encontraba muy irrigado en su base. El sangrado del lecho fue controlado mediante compresión suave con gasa y solución salina estéril helada.

El tiempo total de cirugía fue de una hora y treinta minutos.

Tiempo de anestesia

El mismo fue de 2 hs.

Media de los parámetros monitoreados

Recuperación

Luego de concluida la cirugía la paciente fue llevada para su recuperación a una jaula calefaccionada y acolchada (piso y paredes).

Evolución de la recuperación tomando como minuto 0 el de la inducción anestésica

Todos los tiempos que se mencionan a posteriori son referidos a la interrupción de la infusión de propofol.

La respiración espontánea se recuperó luego de 20 minutos.

A los 30 minutos se comenzó a recuperar la reactividad del reflejo fotomotor y comenzaron los temblores musculares.

Los parámetros cardiovasculares y respiratorios se encontraban dentro de la normalidad. Se mantuvo una vía IV permeable con sol de ClNa 0.9.

La paciente fue extubada a los 1.15 hs.

Luego de 1.40 hs. el reflejo corneal, palpebral y fotomotor eran normales. El examen de los pares craneanos arrojó resultados satisfactorios. Se recuperó el reflejo de retirada en los cuatro miembros y comenzó a gruñir.

Cinco horas luego de finalizada la cirugía la paciente deambuló con normalidad por la jaula, se practicó un examen neurológico completo que reveló resultados normales.

Se le comenzó a suministrar agua luego de 8 hs. La ingesta de agua fue voluntaria y la toleró normalmente. Luego de 6 horas de comenzada la ingestión de líquidos se suspendió la administración de fluidos por vía IV. A las 10 horas de la cirugía se presentaron los propietarios y la paciente los reconoció normalmente lo que permitía inferir que se había recuperado la visión.

A las 12 hs posteriores a la cirugía se le suministró alimento sólido. La paciente comió sin dificultad y toleró perfectamente el alimento.

Analgesia postquirúrgica

La misma se realizó mediante la administración de tartrato de butorfanol a razón de 0.4 mg/kg sc cada 8 hs. Dicho régimen se mantuvo durante 24 hs.

Histopatología

Meningioma fibroblástico.

Discusión

La respuesta a la premedicación y a la inducción fue satisfactoria.

El plano anestésico durante el acto quirúrgico se mantuvo algo más profundo de lo necesario. Algunas investigaciones recientes sobre la farmacocinética del propofol en los felinos recomiendan reducir la tasa de infusión luego de 30 minutos de anestesia. Al analizar los registros de monitoreo anestésico se apreció que luego de dicho tiempo de infusión se comenzó a profundizar el plano anestésico. Sólo se logró superficializar, lenta y progresivamente el mismo, reduciendo, y luego interrumpiendo, la administración de propofol.

Si bien la frecuencia cardíaca fue relativamente baja, la presión arterial se mantuvo dentro de un rango aceptable y el ECG no mostró alteraciones. La administración de fentanilo y la respiración controlada son dos factores que junto con un plano anestésico profundo contribuyeron a la bradicardia moderada. Consideramos que se podría haber suministrado un anticolinérgico por vía IV sin que esto acarrease ningún tipo de problemas. Un factor importante es la posición del paciente. La misma no debe obtenerse con ningún método que ejerza la más mínima presión sobre las venas yugulares. La presión sobre dichos vasos podría alterar el retorno venoso, acarreando complicaciones circulatorias a nivel cerebral. Para posicionar el paciente se construyó un dispositivo ad hoc que mantuvo la cabeza elevada mediante la fijación desde la mandíbula y el maxilar.

Toda la terapia de apoyo al igual que la respiración controlada fueron medidas tendientes a reducir las posibilidades de complicaciones tales como: edema cerebral, hipoxia y hernia transtentorial.

La presión arterial sistólica se mantuvo en un promedio de 90 mm de Hg, lo que permitió prescindir de los agentes inotrópicos positivos (dopamina o dobutamina) que hubiesen agravado el sangrado del lecho del tumor transformándolo en potencialmente peligroso.

La oximetría se mantuvo siempre entre 99% y 97% de saturación y la curva pletismográfica mostró un trazado normal.

La recuperación fue satisfactoria y no se registraron convulsiones durante la misma. Inicialmente se planificó incluir un Ai.N.Es (ketoprofeno) en la analgesia postquirúrgica pero debido al sangrado producido en el lecho del tumor se consideró peligrosa su prescripción a pesar de su baja potencia como anti tromboxano.

La prolongación de la recuperación se atribuyó a varios factores a saber: Prolongada administración de propofol, manipulación de la masa cerebral, administración de butorfanol postquirúrgico.

Conclusiones

La escasa bibliografía que se puede encontrar menciona al diazepam como agente para la premedicación, al tiopental sódico como inductor y al isofluorano + O2 para el mantenimiento. Dicho protocolo es casi la única alternativa mencionada para la realización de craneotomías en pequeños animales. A la luz de nuestra escasa experiencia en la neurocirugía veterinaria y la extrapolación de datos bibliográficos y consultas realizadas con anestesiólogos de medicina humana, consideramos que la TIVA (anestesia intravenosa total) es una alternativa válida para la realización de craneotomías en pequeños animales. La misma debe ser realizada por un anestesiólogo experimentado en la práctica de TIVA. Se debe planificar detalladamente el acto anestésico dentro del marco de colaboración entre el cirujano y el anestesiólogo. Se debe contar con el equipamiento de monitoreo adecuado y los conocimientos farmacológicos necesarios para tomar las decisiones correctas en los momentos adecuados. En este caso no se contó con capnografía que consideramos hubiera sido de gran utilidad al igual que la gasometría pre, intra y postanestésica.

Bibliografía

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Autor/es: Med. Vet. Marcelo Fabián Toledo Staropoli
Docente autorizado de la Universidad de Buenos Aires. Departamento de Medicina, Área de Enfermedades Quirúrgicas. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria. Especialista en anestesiología veterinaria de la A.A.V.R.A. Presidente de la Asociación de Anestesiología Veterinaria de la República Argentina (A.A.V.R.A).

Fuente: www.portalveterinaria.com